Dokument wydany w imieniu króla Augusta III;

Warszawa, 1760;

zapis dokonany przez biskupa Michała Wodzickiego na rzecz warszawskiego konwentu Benedyktynek;

pod dokumentem autografy Michała Wodzickiego (biskup przemyski, podkanclerzy koronny) oraz Jana Słonimskiego (sekretarz królewski);

(dokument bez autografu królewskiego)

pod tekstem papierowy odcisk pieczęci mniejszej koronnej z roku 1733 (Gumowski, "Pieczęcie królów polskich" poz. 167)